זה קורה תמיד בהפתעה וללא תכנון, כאשר תאונה, מחלה או מגבלה בריאותית כזאת או אחרת, גורמת לאובדן כושר העבודה וחוסר יכולת להתפרנס. פעמים רבות זהו גם הרגע שהמציאות טופחת על פנינו ותחושת הביטחון שפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה ששולמה כנדרש תהווה רשת ביטחון כלכלית בתקופת המוגבלות, מתרסקת כאשר חברת הביטוח דוחה את התביעה ומשאירה אותנו ללא הכנסה.

בשיתוף: עו”ד גיא כהן                                                                        

ביטוח אובדן כושר עבודה אמור לכסות בדיוק את המקרים האלה, בהם מבוטח אשר שילם ללא דופי את דמי הביטוח החודשיים מקבל בבוא העת תגמולי ביטוח חודשיים בסכום של עד 75% מ-12 המשכורות האחרונות שקיבל טרם אובדן היכולת לעבוד, בין אם באופן חלקי וזמני ובין אם מלא.

"חשוב להבין כי חברות הביטוח מעכבות תשלומים בתביעת אובדן כושר עבודה (מידע נוסף) כי פשוט לא אוהבים לשלם. הבירוקרטיה שם רבה ומסורבלת ולמרות שעל פניו נראה שיש הסכם ברור וחד משמעי בין החברה ובין המבוטח, בפועל הכול הרבה יותר מסובך. לכן חשוב לדעת שלעיתים, גם אם תביעות שמוגשות אליהן נדחות, מומלץ לנסות שנית, הפעם בליווי מקצועי, ויותר חשוב מזה – לא להתייאש", אומר לנו עו"ד גיא כהן, מומחה בתביעות אובדן כושר עבודה.

מהן הסיבות לדחיית תביעה מצד חברות הביטוח?

• "פרצה" בפוליסה – מאחר שמדובר על תחום שבו מרביתנו אינם בקיאים, ובעיקר לא קוראים את האותיות הקטנות, פעמים רבות ההסבר אודות הביטוח, החובות והזכויות, ניתן בצורה חלקית וללא צלילה לעומקם של דברים, וגם המבוטח חושש לשאול ולחקור מתוך אמונה ש"גם ככה לא יקרה כלום". עובדה ידועה היא שכאשר מגיעים לדבר על ביטוח אנשים מתבלבלים ונאלמים דום, חוששים לבדוק, לשאול ולהתנהל מול חברות הביטוח ובתי משפט (ראה כתבות נוספות במדור משפט) ומאפשרים להן להשאיר יותר מידי פרצות וחורים בפוליסה. כך מסתתרים ב"אותיות הקטנות" של הפוליסה תנאים שבהם לא יקבל המבוטח פיצוי. לחברות הביטוח זה מובן מאליו בעוד המבוטחים מגלים זאת כרעם ביום בהיר.
• שחור, לבן, אפור – גם אם התאונה הובילה למצב ודאי שבו אדם לא יכול להמשיך לעבוד, חברות הביטוח יכולות למצוא את האפור ולקבוע כי אותו מבוטח כלל לא איבד את כושר עבודתו. חברת הביטוח שולחת למגיש התביעה מכתב לקוני בו נכתב כי לאחר בדיקה וממצאי נתונים שבידם, הוא כלל לא איבד את כושר העבודה מבחינה רפואית, הוא יכול לעבוד בעיסוקים אחרים ועל כן תביעתו נדחית. גם כאן הסיבה שמעלה החברה מעלים היא חוסר הלימה עם תנאי הפוליסה.
• סייג מצב בריאותי קודם והצפת החרגות – לא מעט פעמים חברת הביטוח מטיחה במגיש התביעה כי תביעתו נדחתה בשל העובדה שלא מסר את כל המידע הרפואי בשאלון הבריאות בעת פתיחת הפוליסה. חברת הביטוח מנסה להוכיח כי בעיות הבריאות אשר הובילו לאובדן כושר העבודה (או כאלה שאינן קשורות כלל לאירוע בגינו תבע), היו קיימות אך המבוטח לא הצהיר עליהן ברגע האמת. למעשה, הם קובעים כי המבוטח רימה אותם (אפילו במצבים מסוימים ברמה פלילית) ועל כן תביעתו נדחית. לדידם, אם היו יודעים על מצבו סביר להניח שלא היו מבטחים אותו ו/או גובים דמי ביטוח גבוהים יותר.
• תלך/תבוא – פעמים רבות אין דחייה חד משמעית אלא רק תחילתה של סחבת המתישה את התובעים. חברות הביטוח ידועות ביכולת ההתשה שלהן כך שרבים אינם מגיעים לקו הסיום ופורשים באמצע ללא ערעור על הקביעה וללא הבנה מדוע תביעתם נדחתה.

חברות הביטוח כנראה ימשיכו לנסות ולחסוך בעלויות, במטרה למקסם את ההכנסות ולצמצם את ההוצאות. אך אסור שזה ירפה את ידי התובעים ששילמו ביטוח במשך שנים, ובדיוק ברגע שבו הם זקוקים להכנסה בשל אובדן כושר העבודה, הם נותרים לבדם במערכה. חשוב שאלה יבינו כי הם לא לבד ויש דרך להשיג את מה שמגיע להם – ליווי מקצועי של עו"ד הבקיא בתחום אובדן כושר עבודה ובכל עולם הביטוחים לרבות תביעות ביטוח, תביעות פנסיה ודיני נזיקין.

צילום: 123RF